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Brustkrebstherapien

Brustkrebstherapie in Zeiten der Covid-19-Pandemie

Von SIMFO Spezielle Immunologie Forschung + Entwicklung GmbH & Labor Dr. Ulrich Pachmann · 2020

Krebspatientinnen, die bereits durch ihre Krankheit zu einer gefährdeten Gruppe gehören, sehen sich nun durch die Corona-Krise zusätzlichen Problemen gegenüber:

Eine der schwierigsten Entscheidungen ist die, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll. Eine neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie soll, wenn keine Metastasen vorhanden sind, die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessern. Es ist aber unumstritten, dass „neoadjuvant chemotherapy confers risks of immunosuppression“ (COVID-19 Pandemic Breast Cancer Consortium (USA), also zu einer Schwächung des Immunsystems mit einer stärkeren Anfälligkeit für eine Covid-19-Infektion mit ungünstigem Ausgang führt. 

1. Neoadjuvante Chemotherapie, das heißt, eine Chemotherapie vor der Operation

Diese Chemotherapien werden durchgeführt um den Tumor zu verkleinern und bessere Voraussetzungen für eine Operation zu schaffen. Die ursprüngliche Hoffnung, mit der Tumorverkleinerung auch eventuell vorhandene Mikrometastasen zu vernichten und damit das Überleben zu verbessern, hat sich nicht erfüllt. Die neoadjuvante Chemotherapie (vor der Operation) ist der adjuvanten Chemotherapie (nach der Operation) in etwa gleichwertig (1), in manchen Tumorsubtypen führt sie aber möglicherweise zu schlechteren Ergebnissen (2). Trotzdem empfiehlt das COVID-19 Pandemic Breast Cancer Consortium (USA)für Patientinnen mit triple negativem und Her2/neu positivem Brustkrebs eine neoadjuvante Chemotherapie. Bei einer Abwägung für oder gegen eine solche Therapie sollte nicht vergessen werden, dass triple negative oder Her2/neu positive Tumore, die gering oder nicht auf eine neoadjuvante Chemotherapie ansprechen, eine besonders schlechte Prognose haben. Derzeit wird diskutiert, ob in solchen Fällen eine adjuvante Chemotherapie angeschlossen werden soll (3). Angesichts der Tatsache, dass es keine Tumoreigenschaften gibt, die vorhersagen könnten, ob der Tumor der jeweiligen Patientin anspricht oder nicht, muss jede Patientin für sich entscheiden, ob sie sich einer solchen Therapie unterziehen will. Dies sollte von den Patientinnen zusammen mit dem behandelnden Arzt diskutiert werden.

Die maintrac® Bestimmung der Chemosensitivität der zirkulierenden Tumorzellen könnte bei einer Entscheidung für oder gegen eine neoadjuvante Chemotherapie einen Beitrag leisten, denn wenn die im Blut zirkulierenden Tumorzellen, die ja als Ausgangszellen für Metastasen angesehen werden, im Reagenzglas nicht auf ein Medikament ansprechen, ist es sehr fraglich, ob sie dann in der Wirklichkeit ansprechen werden. 

2. Operation

Bezüglich der Operation wird geraten, diese vorerst zurückzustellen, wenn sie nicht unbedingt notwendig ist. Erstaunlicherweise meint das COVID-19 Pandemic Breast Cancer Consortium (USA) gerade bezüglich der neoadjuvanten Chemotherapie, dass die hohen Raten an klinischem und pathologischem Ansprechen ein Hinauszögern der Operation erlauben. Ein Hinauszögern der Operation nach neoadjuvanter Chemotherapie könnte jedoch unkalkulierbare Risiken bergen, denn es hat sich gezeigt, dass Tumore, die durch die neoadjuvante Chemotherapie verkleinert aber nicht operiert wurden, eine hochsignifikant erhöhte Rate an Lokalrezidiven haben (4,5) und Patientinnen mit triple negativem Brustkrebs mit Resterkrankung nach der neoadjuvanten Chemotherapie besonders ungünstige Zukunftsaussichten haben.

Eine Operation kann nach Ansicht des COVID-19 Pandemic Breast Cancer Consortium (USA) bei hormonrezeptorpositiven Tumoren ohne Prognoseverschlechterung hinausgeschoben werden. Sie können bereits vor der Operation endokrin therapiert werden und haben damit eine weitaus bessere Prognose. Gerade hier kann eine regelmäßige Überwachung mit maintrac® hilfreich sein. Ein Hauptanwendungsbereich ist ja die Langzeitanalyse der zirkulierenden Tumorzellen zur Kontrolle der Tumoraktivität unter endokriner Therapie (6). 

Für die Therapie Her2/neu positiver Tumore wird jetzt vom COVID-19 Pandemic Breast Cancer Consortium (USA) Ado-trastuzumab Emtansine anstelle einer Kombination von Trastuzumab mit Chemotherapie vorgeschlagen. Wir haben gute Ergebnisse bei der Überwachung von Patientinnen unter dieser Therapie und hatten diese auch für die Erstattung durch die Kassen vorgeschlagen, was aber damals abgelehnt wurde. Jetzt bestehen also gute Chancen, diese Therapie von den Kassen erstattet zu bekommen.

Bei nichtinvasiven Brusttumoren wird aktives Warten in Erwägung gezogen. Auch hier kann maintrac® dazu beitragen, diese Tumore nichtinvasiv zu überwachen.

3. Adjuvante Chemotherapie 

Die Gefährdung durch das Covid-19-Virus verleiht der Erkenntnis Vorschub, dass viele Patientinnen, vor allem mit kleinen oder hormonrezeptorpositiven Tumoren, nicht wirklich von Chemotherapien profitieren (Stage 2 disease (including those with N1 nodal involvement), and those with low-intermediate grade tumors, lobular BCs, low-risk genomic assays or “luminal A” signatures, do not benefit substantially from neoadjuvant or adjuvant chemotherapy). Eine Überwachung der zirkulierenden Tumorzellen kann rechtzeitig eine erhöhte Tumoraktivität feststellen.

4. Radiotherapie 

Zwar beeinflusst auch die Radiotherapie das Immunsystem, aber wohl nicht in dem Ausmaß, wie es die Chemotherapie tut. Wir haben aber gezeigt, dass ein Anstieg während der Radiotherapie mit einer erhöhten Rezidivrate verbunden ist (in press). Entzündungshemmer könnten bei ansteigenden Tumorzellzahlen möglicherweise auch die coronabedingte Entzündung hemmen. Ansonsten ist es bei der Radiotherapie mehr der Aufenthalt in den Praxen, der zu Infektionen führen kann. Radiotherapie sollte auf den kürzestmöglichen Aufenthalt reduziert werden.

5. Immuntherapien 

Sie können das Immunsystem sehr stark beeinflussen. Inwieweit es sinnvoll ist, unter den augenblicklichen Umständen eine solche Therapie zu beginnen oder fortzusetzen, muss zwischen Patient und Therapeut abgesprochen werden.

1    Adjuvant versus neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer patients with BRCA mutations. Clifton K, Gutierrez-Barrera A, Ma J, Bassett R Jr, Litton J, Kuerer H, Moulder S, Albarracin C, Hortobagyi G, Arun B.Breast Cancer Res Treat. 2018 Jul;170(1):101-109. doi: 10.1007/s10549-018-4727-9. Epub 2018 Feb 22.PMID: 29470805
2    Neoadjuvant Chemotherapy Plays an Adverse Role in the Prognosis of Grade 2 Breast Cancer. Cancer. 2019 Sep 7;10(23):5661-5670. doi: 10.7150/jca.33168. eCollection 2019.PMID: 31737103 Zhu X, Xue J, Gu X, Chen G, Cao F, Shan H, Wang D, Qiao X, Liu C, Zhang Y.J J Cancer 2019 Sep 7;10(23):5661-5670. doi: 10.7150/jca.33168. eCollection 2019
3    Early Triple Negative Breast Cancer: Conventional Treatment and Emerging Therapeutic Landscapes. Diana A, Carlino F, Franzese E, Oikonomidou O, Criscitiello C, De Vita F, Ciardiello F, Orditura M.Cancers (Basel). 2020 Mar 29;12(4):E819. doi: 10.3390/cancers 12040819.PMID: 32235297
4    Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, Bear HD, Julian TB, Geyer CE Jr, Taghian A, Wickerham DL, Wolmark N.J Clin Oncol. 2012 Nov 10;30(32):3960-6. doi: 10.1200/JCO.2011.40.8369. Epub 2012 Oct 1.PMID: 2303261
5    Overuse of Neo-adjuvant Chemotherapy for Primary Breast Cancer. Wadhwani N, Jatoi I.Indian J Surg Oncol. 2020 Mar;11(1):12-14. doi: 10.1007/s13193-019-01002-8. Epub 2019 Oct 30.PMID: 32205961
6    Pachmann K, Schuster S. The Value of Monitoring the Behavior of Circulating Tumor Cells at the End of Endocrine Therapy in Breast Cancer Patients. Cancers (Basel). 2018;10(11):407. Published 2018 Oct 29. doi:10.3390/cancers10110407

Kontakt

SIMFO Spezielle Immunologie Forschung + Entwicklung GmbH & Labor Dr. Ulrich Pachmann
Kurpromenade 2
95448 Bayreuth
E-Mail: mail@simfo.de
Web: www.laborpachmann.de

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